Guida per il riconoscimento dei farmaci contraffatti 

1) Che cos'è un farmaco contraffatto

L’OMS definisce come contraffatto quel farmaco la cui etichettatura è stata deliberatamente e fraudolentemente preparata con informazioni ingannevoli circa il contenuto o l’origine del prodotto.

Il fenomeno della produzione e vendita di farmaci contraffatti, sviluppatosi nell’ultimo decennio con andamento esponenziale, ha ormai raggiunto proporzioni tali da rappresentare un grave problema di salute pubblica oltre che un ingente danno economico.

Nei Paesi in via di sviluppo la contraffazione ha una diffusione estremamente elevata, principalmente a causa delle insufficienti risorse umane e finanziarie e di una legislazione debole relativa alla produzione, distribuzione e importazione dei medicinali. Il fenomeno riguarda soprattutto farmaci salva-vita quali gli antibiotici, gli antimalarici, gli antitubercolari e gli antiretrovirali per la terapia dell’AIDS.

Nei Paesi industrializzati la contraffazione farmaceutica presenta caratteristiche ed entità molto differenti rispetto a quelle dei Paesi in via di sviluppo. Il fenomeno, infatti, riguarda soprattutto i farmaci nuovi e costosi, i cosiddetti "life-style products" (anabolizzanti, ormoni della crescita, alcuni glucocorticoidi, prodotti contro l’impotenza e alcuni psicotropici). Questi prodotti contraffatti sono spesso commercializzati illegalmente nei cosiddetti "afro-shops", nelle palestre e attraverso il mercato in internet.

Ci sono molte tipologie diverse di farmaci contraffatti.

Alcuni sono copie pressoché indistinguibili di prodotti con marchi originali.

Alcuni hanno l’aspetto di medicinali veri, mentre altri vantano proprietà farmacologiche tipiche di prodotti farmaceutici noti, ma utilizzano marchi di fantasia.

Per tutte queste diverse tipologie di prodotto, non sono garantite la vera composizione e gli effetti terapeutici dichiarati.

Arrivando da canali non controllati, sono da considerarsi pericolosi in quanto la loro produzione e la loro distribuzione non sono effettuate secondo procedure approvate e convalidate.

Inoltre, non sono sottoposti ad alcun controllo da parte delle autorità competenti.

Volendo schematizzare, si possono distinguere almeno quattro categorie differenti di "falso", con crescente pericolosità potenziale:

- prodotti che contengono gli stessi principi attivi (ottenuti legalmente o illegalmente) e gli stessi eccipienti, nella giusta quantità;

- prodotti che contengono le giuste componenti, ma non nelle quantità esatte, e/o le cui formulazioni farmaceutiche non rispettano i requisiti richiesti in relazione, per esempio, all’origine delle materie prime, o alla scadenza e alla biodisponibilità del prodotto finito;

- prodotti che esteriormente appaiono simili a quelli autentici, ma che contengono principi non attivi o contengono altre sostanze in sé non nocive;

- prodotti che esteriormente appaiono simili a quelli autentici, ma che non possiedono gli stessi principi attivi e contengono addirittura sostanze nocive.

È evidente come le diverse tipologie di contraffazione abbiano un impatto differente sulla salute pubblica: ma sia il farmaco senza attività, che quello prodotto senza controlli e con materiali di qualità bassa, o addirittura con ingredienti tossici, causa comunque un danno al paziente, quanto meno per l’assenza di efficacia terapeutica.

2) Un farmaco contraffatto costituisce sempre un grave rischio per la salute

Pericolosità dei farmaci contraffatti

I farmaci contraffatti non sono mai equivalenti in qualità, sicurezza ed efficacia ai corrispondenti farmaci originali.

Anche quando sono di qualità adeguata e contengono la corretta quantità di principio attivo, la loro produzione non avviene secondo le cosiddette Norme di Buona Fabbricazione (NBF; in inglese GMP, Good Manufacturing Practices) imposte al prodotto autentico dall’industria farmaceutica.

La potenziale pericolosità di un farmaco contraffatto può riguardare tutti i suoi componenti: il principio attivo, gli eccipienti e il confezionamento. Non vanno inoltre sottovalutati i rischi che possono derivare da una non idonea conservazione del farmaco nel periodo che intercorre dalla sua produzione all’immissione sul mercato.

Pericolosità legata al principio attivo

Principi attivi assenti o sottodosati. Un farmaco che non contenga il principio attivo o che lo contenga in quantità inferiore al dichiarato è causa di mancata o ridotta efficacia terapeutica. Le conseguenze possono essere più o meno gravi, secondo il tipo di farmaco. Principi attivi di scarsa qualità. I farmaci contraffatti spesso contengono principi attivi di basso costo, la cui qualità non soddisfa gli standard minimi di sicurezza.

Principi attivi diversi da quelli dichiarati. Oltre a determinare il fallimento della terapia per la quale il farmaco viene prescritto, la presenza di un principio attivo diverso da quello dichiarato può determinare fenomeni tossici.

Pericolosità legata agli eccipienti. Per motivi prettamente economici, nella preparazione di farmaci contraffatti vengono spesso utilizzati eccipienti di scarsa qualità o eccipienti diversi da quelli originali, con un potenziale impatto sulla salute che dipende dalla natura dell’eccipiente.

Pericolosità legata al confezionamento. Il confezionamento primario di un farmaco, cioè il suo contenitore, è molto importante ai fini della qualità, efficacia e sicurezza d’uso del farmaco stesso. La pericolosità derivante dall’uso di un contenitore non idoneo è legata sia ai materiali di cui esso è costituito che ad eventuali difetti di chiusura e di fabbricazione.

Pericolosità legata alla conservazione. Tale tipo di pericolosità è principalmente legato ai fenomeni di degradazione che possono verificarsi nel periodo che intercorre tra la produzione del farmaco e la sua immissione sul mercato attraverso i diversi canali di distribuzione. I farmaci contraffatti vengono spesso conservati e trasportati senza rispettare le indicazioni riportate sull’etichetta del farmaco originale. Il pericolo che può derivare da una cattiva conservazione dipende dal tipo di farmaco ed è tanto maggiore quanto più il farmaco è sensibile alle condizioni ambientali (luce, temperatura e umidità).

Un altro pericolo derivante dalla commercializzazione di farmaci contraffatti risiede nella possibilità che a farmaci scaduti vengano apposte nuove etichette con nuove date di scadenza. Al consumatore potrà giungere quindi un farmaco apparentemente idoneo che invece, avendo superato il suo periodo di validità, non risponde più agli indispensabili requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia.

3) Farmacie on line: nuovi mercati, nuovi pericoli

Internet ha cambiato radicalmente l’approccio all’acquisto dei consumatori: l’e-commerce ha inizialmente preso piede con beni facili da vendere, come libri e CD, per poi espandersi virtualmente ad altre tipologie di prodotti a seguito della crescita della rete e della tecnologia.

Negli ultimi anni la disponibilità di connessioni rapide ha reso più semplice l’accesso ai "negozi on line" ed oggi è possibile per i potenziali clienti operare un rapido confronto dei prezzi e cambiare fornitore altrettanto rapidamente.

Tale approccio, oggi diffuso per qualsiasi categoria merceologica, diviene più pericoloso laddove adottato per l’acquisto dei medicinali.

Le informazioni oggi disponibili sui volumi di vendita delle farmacie on line non sono sempre attendibili; da recenti ricerche condotte da Ranking.com ed Alexa emergerebbe il quadro di un mercato dei farmaci on line ancora poco esteso, il che lascerebbe d’altro canto spazio ai piccoli truffatori, veri e propri broker di prodotti medicinali rubati o scaduti, provenienti dall’Asia.

In tale sede lo scopo principale consiste nell’illustrare alcuni dei principali rischi degli acquisti di farmaci on line.

É evidente che, trattandosi di un fenomeno in costante evoluzione, la panoramica non ha la pretesa di essere esaustiva rispetto alle molteplici sfaccettature del fenomeno stesso.

La normativa sulle farmacie on line

Allo stato attuale la normativa sul commercio dei farmaci on line è ancora poco sviluppata nella gran parte dei paesi europei.

Le autorità incontrano infatti difficoltà nel regolamentare tale tipo di mercato poiché, non essendo localizzato in una singola nazione, qualsiasi limitazione alle farmacie on line nazionali potrebbe essere considerata un ostacolo alla libera circolazione delle merci.

Un passo importante è stato di recente rappresentato dalla sentenza emanata dalla Corte Europea di Giustizia nel ben noto "caso DocMorris".

La sentenza, focalizzata sulla necessità di garantire la sicurezza dei medicinali, stabilisce infatti una serie di standard da rispettare per chi voglia gestire una farmacie virtuale:

 - Collegamento ad una farmacia reale autorizzata

- Un programma di assicurazione di qualità che garantisca appropriatezza del confezionamento, del trasporto e della consegna, consegna diretta alla persona che ha fatto l’ordine o ad un suo delegato

- Fornitura di medicinali registrati ed autorizzati

- Sistema di segnalazione dei rischi

- Sistema di tracciatura delle spedizioni

 Da una recente ricerca condotta dal Ministero della Salute tedesco è emerso che nel 2007 solo Olanda e Regno Unito avevano disposto degli standard di sicurezza per il commercio on line comparabili a quelli stabiliti in Germania.

Nel 2007 il Comitato dei Ministri del Consiglio d’Europa ha adottato la risoluzione "ResAP (2007)2" contenente "Buone pratiche di distribuzione postale dei medicinali", che ha rappresentato uno step importante in materia di sicurezza dei pazienti, individuando una serie di standard relativi a:

- La responsabilità ed i mezzi per la consegna

- L’appropriatezza delle indicazioni e delle informazioni ai pazienti

- L’obbligo di notifica degli effetti collaterali, delle interazioni, di allerta, richiami e difetti di qualità distribuiti per via postale

- L’esclusione dal commercio dei medicinali non adatti alla distribuzione via posta

- La promozione e la pubblicità di servizi di distribuzione

- La gestione delle prescrizioni mediche per la distribuzione riguardante medicinali soggetti a prescrizione obbligatoria

- La facilitazione della cooperazione a livello internazionale

Risulta evidente che la risoluzione è strettamente collegata alla sentenza DocMorris e, in particolare, sottolinea come solo i farmaci autorizzati nella nazione di appartenenza del paziente possono essere inviati dalla farmacia postale.

Il limite risiede nel fatto che i principi sanciti possono essere applicati solo a farmacie localizzate nel proprio paese, laddove, nella realtà, la maggior parte dei siti internet operano invece da server localizzati in Asia o in USA.

4) I pazienti europei e le farmacie on line

La carenza dal punto di vista normativo, la facilità di accesso ai "negozi on line", il cambio vantaggioso euro/dollaro e lo sviluppo di sistemi sicuri per le transazioni con carta di credito sono i principali fattori che spingerebbero i pazienti europei a servirsi delle farmacie on line.

 Secondo Pharmachecker, sito certificatore statunitense, le principali motivazioni che porterebbero i consumatori a rivolgersi alle farmacie virtuali sono di natura economica (prezzi bassi, sconti per grossi quantitativi, possibilità di accesso a farmaci generici che nel proprio paese sono solo farmaci di marca), di carattere psicologico (possibilità di superare l’imbarazzo legato all’acquisto di certe tipologie di farmaci come ad esempio quelli per le disfunzioni erettili) nonché la possibilità di avere accesso a farmaci "innovativi" non ancora autorizzati nella propria nazione.

Pharmachecker elenca inoltre una serie di rischi legati a tali acquisti e vale a dire economici (tasse nascoste e costi di spedizione) e ancor di più sanitari (scarsa qualità, elevata probabilità di assumere un contraffatto, mancanza di controlli sulla prescrizione).

La stessa Agenzia regolatoria statunitense, l’ FDA, ha ribadito in un proprio documento i rischi per la salute pubblica legati a tali acquisti. Negli USA i generici non autorizzati, prodotti altrove, non sottoposti ai dovuti controlli, sono considerati alla stregua dei contraffatti poiché, dal punto di vista regolatorio, entrambe le categorie rappresentano un serio rischio per la salute dei pazienti.

 In generale i generici non autorizzati, distribuiti attraverso internet, contengono ingredienti attivi diversi rispetto ai farmaci registrati, con un elevata probabilità che contengano impurezze non considerate, derivanti dalla via sintetica utilizzata o al basso livello di qualità della produzione.

5)  Le false farmacie on line

Generalmente le false farmacie on line rappresentano una "copia grossolana" delle farmacie reali poiché sono ideate per utenti poco esperti, come avviene del resto nel caso del phishing o di altre truffe on line.

L’enorme quantità di spam inviati per pubblicizzare questi siti garantisce d’altro canto un buon tasso di ritorno e dunque utili interessanti per le organizzazioni criminali.

Un esempio è dato da "Alex Polyakov" che promuove attraverso lo spam molti siti come Canadian Health&Care, VIP Pharmacy, per mezzo dei quali entra in possesso dei dati relativi alle carte di credito degli acquirenti.

Attualmente considerato al primo posto nella diffusione di spam (gli viene infatti attribuita una percentuale pari al 12 % del totale dello spam diffuso in rete), è ben noto per tutta una serie di attività criminali quali spamming, truffe informatiche, riciclaggio di denaro, controllo di reti informatiche attraverso virus (botnet), furto di identità informatiche, di server, di siti e sfruttamento di domini Internet.

Pharmacy Express, uno dei siti dell’organizzazione Polyakov, probabilmente collegata all’organizzazione criminale "Yambo Financials", utilizza invece una presunta farmacia che pubblicizza medicinali a prezzi scontati. Ogni informazione riportata è falsa ed il fine ultimo consiste esclusivamente nel "rubare" carte di credito ed identità digitali. 

6) Vendita on line di "generici economici" ed "integratori"

In rete è possibile trovare numerosi siti dediti alla vendita di medicinali non autorizzati definibili "copie generiche".

Secondo la ricerca effettuata da WHO ed AIFA queste farmacie on line opererebbero per lo più da server americani offrendo un servizio di intermediazione attraverso la raccolta di ordini per mezzo di un sito localizzato nella propria nazione(generalmente USA) che vengono poi "girati" ai fornitori, in India e in Cina, che provvedono direttamente alle spedizioni.

Laddove la normativa non consente la promozione/vendita di certe tipologie di farmaci (in particolare se soggetti a prescrizione medica), i rivenditori definiscono i prodotti "integratori".

L’Agenzia regolatoria statunitense ha avviato iniziative di contrasto a partire dal 2003 sequestrando medicinali non autorizzati per un valore di milioni di dollari. Le farmacie on line rappresentano sicuramente una "fonte" significativa di farmaci contraffatti: la dubbia qualità dei prodotti ha trovato conferma nelle investigazioni avviate da molti paesi quali l’Italia, il Portogallo, la Svizzera e il Regno Unito.

L’FDA, a seguito di un’ indagine sul campo ha realizzato una "guida", contenente informazioni riguardo ai rischi legati all’acquisto di medicinali attraverso canali non controllati (http://www.fda.gov/buyonlineguide/). I principali problemi sono schematizzabili come qui di seguito:

Molti dei farmaci acquistati su internet:

- sono falsi (copie o contraffatti)

- hanno un dosaggio troppo basso o viceversa troppo elevato

- contengono ingredienti pericolosi

- sono scaduti

- non sono stati approvato dall’FDA (e dunque qualità ed efficacia non sono state valutate)

- non sono prodotti seguendo gli standard di sicurezza

- non possono essere utilizzati in concomitanza ad altri medicinali

- non sono etichettate, conservate e trasportate secondo gli standard stabili

Poiché la normativa USA, come del resto quella Italiana, non consente l’acquisto di determinate tipologie di farmaci in assenza di prescrizione medica, nella guida si invitano i pazienti a:

 - sottoporsi a visita medica prima di assumere un farmaco per la prima volta

- utilizzare solo medicine prescritte dal medico curante abilitato

- accertarsi vi siano adempimenti per la prescrizione

Le ricerche ad oggi condotte da diverse agenzie regolatorie (FDA, Swissmedic, Infarmed) e da altre autorità specializzate nella lotta alla contraffazione, come Impact Italia, hanno riscontrato un’elevata preponderanza di farmaci contraffatti o prodotti al di sotto degli standard stabili nel giro d’affari delle farmacie on line.

 La guida sopra citata riporta alcuni esempi:

Caso A: XENICAL, medicinale contenete il principio attivo orlistat, prescritto per la perdita di peso. L’FDA, dopo aver analizzato i campioni acquistati da due diversi siti internet ha riscontrato la totale assenza del principio attivo orlistat rilevando invece la presenza, in uno dei campioni analizzati di sibutramina.

Caso B: Ambien, Xanax, Lekapro, Ativan. Nel caso di questi farmaci i consumatori hanno ricevuto prodotti a base do alepridolo, potente medicinale antipsicotico che ha avuto sui pazienti diversi effetti collaterali quali difficoltà respiratoria, spasmi, irrigidimenti muscolari

Lo studio avviato da IMPACT Italia ha invece evidenziato che:

solo uno dei trenta siti analizzati ha effettivamente inviato il farmaco originale ordinato mentre tutti gli altri hanno recapitato farmaci contraffatti o "copie non autorizzate" contenenti ingredienti diversi da quelli previsti, impurezze e qualità sospetta. Nel 40% dei casi analizzati e farmacie on line sono risultate essere farmacie false, dedite ad attività quali phising e furti di identità digitale

Farmacie on line e accreditamento

Solo gli USA ed pochi altri paesi hanno fino ad oggi autorizzato la vendita di medicinali per posta. Alcune organizzazioni, sia pubbliche che private, hanno affrontato il problema dell’accreditamento delle farmacie regolari, sia che esse siano collegate a delle farmacie reali sul territorio sia che siano attive solo in rete ma autorizzate a seguito di ispezioni ed altre operazioni di convalida.

Negli Stati Uniti è stato sviluppato un sistema di accreditamento per entrambe le tipologie:

le farmacie non collegata a una farmacia sul territorio possono essere accreditate collaborando a un programma di convalida e valutate attraverso ispezioni, acquisti prova ecc..

Una volta ottenuto l’accreditamento l’elenco delle farmacie viene pubblicato sul sito dell’ente certificatore e vengono autorizzate ad inserire un sigillo di approvazione ufficiale sul proprio sito. Purtroppo gli esempi di sigilli falsi, riportati in questa sezione, dimostrano quanto il sistema stia diventando "familiare".

Il sistema di accreditamento dell’associazione britannica RPSGP, pur rifacendosi a quello statunitense, si limita solo a considerare il legame tra farmacia on line e farmacia reale sul territorio ed il logo di approvazione rilasciato identifica solo tale genere di collegamento.

Il logo utilizzato consente inoltre di verificare i dettagli relativi alla registrazione della farmacia e del farmacista attraverso il collegamento al sito della RPSGP

È evidente, in considerazione della diversità normative vigenti nei vari stati e la localizzazione dei siti spesso al di fuori delle aree di competenza, la difficoltà incontrata nell’affrontare le questioni legate alla qualità delle risorse disponibili in rete.

In tal senso potrebbe essere utile uno schema di accreditamento sviluppato a livello di microregione che coinvolga le varie agenzie in un programma di ispezione e convalida delle farmacie localizzate in ogni stato: istituzioni come il consiglio d’Europa potrebbero sviluppare una procedura di accreditamento pubblicando su un sito ad hoc l’elenco dei siti.

Un marchio di tale genere, promosso in modo adeguato, potrebbe essere utile ad indirizzare i potenziali clienti in modo adeguato. Allo stato attuale è attivo nell’ambito dell’EDQM un comitato che sta valutando il progetto "marchio di qualità"

 [tratto da Counterfeit medicines - Facts and case studies, D.Di Giorgio, EDQM, 2009]

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